研究说了什么
维生素D 通过维生素D 受体抑制甲状旁腺细胞的激素基因转录，这是两者之间最直接的联系。当 25-羟基维生素D 低于 20 ng/mL，即 50 nmol/L 时，肠钙吸收下降，血钙倾向降低，甲状旁腺激素代偿性升高，形成继发性甲旁亢；低于 12 ng/mL 时，激素升高的比例超过 50%。一项纳入 12346 名成人的横断面分析显示，25-羟基维生素D 从 12 升到 30 ng/mL 的过程中，甲状旁腺激素平均下降 25%；超过 30 至 40 ng/mL 后，曲线进入平台，继续补充对激素的抑制有限，这也是补到 30 就够说法的来源。参考值方面，充足为 30 ng/mL 以上，不足为 20 至 30，缺乏为低于 20，严重缺乏为低于 12；甲状旁腺激素的正常范围为 15 至 65 pg/mL，超过上限即提示代偿。一项随机试验给缺乏者每天补充 800 IU，3 个月后激素下降 18%，2000 IU 组下降 22%，两组的骨密度变化没有差异。这些切点在不同指南之间略有差异，但方向一致。
为什么重要
为什么这个阈值重要？因为激素升高带来的是骨转换加快，而不是骨密度上升。持续升高的甲状旁腺激素促进破骨细胞活性，皮质骨流失加速，髋部骨折风险上升。一项纳入 5182 名老年人的队列显示，激素位于最高四分位者髋部骨折风险比为 1.6，95% 置信区间 1.2 至 2.1，即使 25-羟基维生素D 在 20 至 30 ng/mL 之间。另一面，盲目大剂量补充并非无害：VITAL 试验中每天 2000 IU 的组别，血钙轻微上升，肾结石风险有升高趋势，风险比 1.17，未达显著。一项荟萃分析提示，每年单次超大剂量给药反而增加跌倒与骨折，风险比约 1.2。这说明剂量与频率都会影响结局，而不是只看总剂量。对肾功能不全者，活性维生素D 的使用要监测血钙与尿钙，避免高钙血症。把激素当作补到正常的靶子，容易走向过度治疗。临床上更合理的做法是先纠正缺乏，再评估激素是否回落，一项针对 65 岁以上女性的试验也发现，补充后激素下降但骨折率未变。
证据与边界
边界在于因果与人群差异。上述证据多为观察性，激素升高也可能是肾功能下降、低镁或噻嗪类利尿剂所致，不能全部归因于维生素D。肥胖者需要更高剂量才能达到同样水平，因为维生素D 被脂肪组织扣押，分布容积增大；老年人皮肤合成效率下降，肾 1α 羟化酶活性降低，单补 D3 未必能压低激素。临床做法是先查 25-羟基维生素D、血钙、血磷、激素与肾功能，缺乏者补充 D3 800 至 2000 IU 每天，3 个月后复查。激素仍高要排查原发性甲旁亢与肾功能不全，必要时查 24 小时尿钙。血钙超过 2.6 mmol/L 时，补充维生素D 要谨慎，先排除甲旁亢。是否补充、剂量多少，须由内分泌科医师评估，不可长期大剂量自行服用。镁缺乏会削弱维生素D 的效果，补 D 前应查血镁；对骨质疏松患者，维生素D 只是基础，抗骨吸收药物才是主线，单纯补 D 不能替代这些治疗。对普通成人，每天 800 至 1000 IU 已能满足多数需求。