研究说了什么
钙磷代谢由三条激素线共同维持：甲状旁腺激素升高血钙、降低血磷，促进 1,25-二羟维生素D 合成；FGF23 由骨细胞分泌，抑制肾小管重吸收磷并抑制 1,25-二羟维生素D；降钙素作用较弱。正常参考值：血钙 2.1 至 2.6 mmol/L，血磷 0.81 至 1.45 mmol/L，甲状旁腺激素 15 至 65 pg/mL。临床上常见一种组合：血钙正常、血磷偏低、甲状旁腺激素轻度升高，若只查血钙会判为正常，实际提示原发性甲旁亢早期或维生素D 不足导致的继发性甲旁亢。FGF23 在慢性肾病早期就升高，早于血磷上升，肾小球滤过率降到 60 以下时，约 50% 的患者 FGF23 已超出正常上限。这种代偿性升高是为了维持磷平衡，却会压低活性维生素D，形成恶性循环。血磷的日内波动可达 0.2 mmol/L，采血时间应固定在早晨；肾功能正常时，磷的升高往往晚于激素变化。因此激素与矿物质要一起看，单看一项容易得出相反结论。
为什么重要
为什么这条线容易被漏？因为常规体检只查血钙，不查血磷与甲状旁腺激素。甲状旁腺功能亢进的典型表现，包括骨痛、肾结石、便秘与乏力，在早期都不明显，约 80% 的患者是通过血钙或激素水平偶然发现。另一头是甲旁减：颈部手术，尤其甲状腺全切与颈清扫后，甲状旁腺激素半衰期只有 2 至 4 分钟，术后 24 小时就会掉到低值，血钙可在 48 至 72 小时降到 1.8 mmol/L 以下，出现口周麻木、手足抽搐甚至喉痉挛。术后立即查甲状旁腺激素低于 10 pg/mL，对预测低钙血症的敏感性可达 90%。这就是为什么甲状腺术后不能只查血钙，还要在 24 小时内查激素。对慢性肾病患者，磷与 FGF23 的监测频率应高于血钙，因为后者往往在晚期才异常。术后低钙的处理取决于症状与血钙水平，无症状者可口服钙剂与活性维生素D，出现抽搐或 QT 延长时需静脉补钙。永久性甲旁减的发生率在甲状腺全切后约 1% 至 5%，这个数字随手术范围与术者经验变化。
证据与边界
边界在于检测与解读。甲状旁腺激素的免疫测定对片段识别不同，同一标本在不同实验室可差 20%；采血需 EDTA 抗凝、冰浴送检，室温放置超过 2 小时会降解。FGF23 的检测尚未普及，结果解释需要结合肾功能与铁状态，缺铁可使其裂解增加，测值偏低。维生素D 不足时，激素会代偿性升高，此时补维生素D 后数值可回落，不应误诊为甲旁亢。原发性甲旁亢的手术指征包括血钙高于正常上限 0.25 mmol/L、肾结石、骨密度 T 值低于负 2.5 或年龄小于 50 岁。术后要监测血钙至少 1 周，部分患者会出现饥饿骨综合征，需要静脉补钙。维生素D 缺乏者在补 D 前应先确认血钙与肾功能，以避免加重高钙；肾功能不全者，活性维生素D 比普通 D3 更常用，磷结合剂的选择要结合血钙水平。随访间隔通常为 3 个月，稳定后可延长到 6 个月，慢性肾病患者的血磷目标为 0.87 至 1.45 mmol/L。所有判断须由内分泌科医师结合三条线完成，不可自行补钙或停用处方药。