研究说了什么
原发性醛固酮增多症在高血压人群中的患病率约 5% 至 10%，在难治性高血压中可达 17% 至 23%。筛查用醛固酮肾素比值：血浆醛固酮大于 15 ng/dL 且比值大于 30，同时醛固酮不被盐水抑制，提示原醛。PATHWAY-2 试验纳入 335 名难治性高血压患者，螺内酯 25 至 50 mg 每天在降压幅度上优于比索洛尔、多沙唑嗪与安慰剂，收缩压平均多降 8 至 10 mmHg，间接说明其中相当比例存在醛固酮过多。确诊后分型靠肾上腺静脉采血，区分单侧腺瘤与双侧增生，采血成功的标志是双侧肾上腺静脉与外周血的皮质醇比值大于 2。单侧病变占原醛的 30% 至 40%，这部分人手术的获益最大。筛查前还应查血钾，约 30% 的患者存在低钾，但血钾正常并不能排除诊断。难治性高血压指三种药物包括利尿剂仍未达标，或需四种药物才能控制，这类患者的原醛检出率是普通高血压的 3 至 4 倍，因此指南建议把筛查前移。
为什么重要
为什么强调先换药？因为很多降压药直接干扰肾素-血管紧张素-醛固酮系统。ACEI、ARB、噻嗪类与保钾利尿剂会升高肾素、降低醛固酮，造成假阴性；β 受体阻滞剂降低肾素，造成假阳性；非甾体抗炎药与甘草制剂也会干扰。规范做法是把 β 阻滞剂、中枢 α2 激动剂、非甾体药停 2 周，ACEI、ARB、噻嗪类、保钾利尿剂停 4 周，改用维拉帕米缓释片与特拉唑嗪控制血压，再采血。坐位 5 至 15 分钟后采样，血钾要补到 3.5 mmol/L 以上，否则醛固酮被低估。约 30% 至 40% 的初筛阳性者会在确诊试验中被排除，因此一次比值不能定诊断。漏诊的代价是真实的：原醛患者的心血管事件与卒中风险高于同等血压的原发性高血压者，即使血压控制相近。采血前应避免高盐饮食，因为高盐会抑制肾素、抬高比值；停用利尿剂期间要监测血钾与血压，避免反弹。对不能停药的患者，可在用药状态下解读，但结论要更谨慎，必要时重复检测。
证据与边界
边界在于筛查的成本与收益。确诊试验包括盐水负荷、卡托普利与氟氢可的松抑制试验，各有禁忌，盐水负荷在未控制的高血压与心衰患者中可能诱发肺水肿。单侧腺瘤行肾上腺切除后，约 40% 至 60% 的患者血压完全缓解，其余仍需药物；双侧增生用螺内酯或依普利酮，需监测血钾与肾功能，男性乳腺增生是常见副作用，发生率可达 10% 至 20%。40 岁以下、血压三级、伴低钾或肾上腺结节者，应优先筛查，因为检出率更高。手术后 1 个月内复查醛固酮与肾素，可判断生化缓解，约 30% 的患者术后出现短暂高钾，需要监测。药物治疗者每 3 个月查血钾与肌酐，螺内酯起始 12.5 至 25 mg 每天，逐渐加量；依普利酮副作用较少，但价格更高。妊娠期原醛罕见，用药需转诊专科，生活方式上限制钠盐到每天 5 g 以内有助于降压。所有筛查、停药与手术决定，须由高血压专科或内分泌科医师评估，患者不可自行停用降压药或服用甘草类制品。