研究说了什么
中国山东的一项随机干预试验在 3,365 名成人中比较幽门螺杆菌根除治疗与安慰剂，治疗方案是两周奥美拉唑加阿莫西林，随访十五年，根除组的胃癌发病率显著低于对照组，风险比约 0.61，胃癌死亡风险比约 0.51，差异在随访后期才变得明显。这项试验的重要性在于它是随机、以癌为终点的，而不是靠队列推断。台湾马祖岛从 2004 年起对全岛居民做幽门螺杆菌筛查与根除，十三年的随访显示胃癌发病率下降约四成，死亡率下降约三成，同时消化性溃疡住院明显减少。多项随机试验的荟萃分析给出相似的合并估计，根除后胃癌发生的相对风险约 0.66，根除越早、随访越长，效应越明显。把这三个层次的证据放在一起，根除作为一级预防的地位已经确立，剩下的问题是人群与时机。山东试验的干预只有两周，随访却长达十五年，这个时间差本身就是幽门螺杆菌致癌节奏的说明。试验里的方案在今天已经过时，耐药率上升让同样的两周三联方案根除率下降，但效应的方向不受影响。
为什么重要
幽门螺杆菌是胃癌最重要的可控病因，全球约九成的非贲门胃癌可归因于它，中国的感染率在四成到五成之间。感染从儿童期开始，先引起慢性活动性胃炎，再经过萎缩、肠上皮化生、异型增生，最终在部分人身上发展为癌，这条链条给了几十年的干预窗口。根除的收益在癌前病变之前最大，一旦出现广泛肠上皮化生或高级别异型增生，细菌被清除，损伤的黏膜仍可能继续走向癌变。群体层面的策略有两种：机会性筛查治疗，以及社区普查治疗。后者的优势是覆盖面，劣势是抗生素使用量大、耐药与菌群扰动，需要配套的耐药监测。把根除与内镜筛查结合，比单独做任何一项都更接近降低死亡率的目标。另一个策略是检测即治疗，不做内镜直接给抗生素，成本最低，但会漏掉已经存在的早期癌。在胃癌高发县，先做一次内镜再根除，能把漏诊的风险压下去，代价是项目复杂度上升。另一个考量是年龄，根除在中年之前的收益最大，八十岁以上根除的获益被竞争风险稀释，还要承担抗生素副作用。
证据与边界
根除方案的疗效正在被耐药削弱。克拉霉素耐药率在中国部分地区超过三成，甲硝唑耐药更普遍，含铋四联十四天方案是目前的一线选择，根除率约八成五到九成。再感染率在成人中不高，每年约百分之一到二，但在卫生条件较差的地区与儿童中更高。菌群扰动通常在治疗后数月内部分恢复，长期影响仍有争议。筛查方法的选择也影响策略：呼气试验适合诊断与复查，血清抗体无法区分现症与既往感染，粪便抗原适合大人群。最关键的边界是人群选择，把普查式根除推向胃癌低发地区，收益会被稀释，而抗生素相关不良事件与成本不变。是否检测、是否根除，应在消化科按症状、家族史与当地耐药情况决定；有报警症状者需先做内镜，而不是直接吃药。另一个未解的问题是根除后的随访，萎缩性胃炎与肠上皮化生仍需要内镜监测，间隔多长没有共识。把根除当成终点，是这类项目最常见的误解。另一个成本是抗生素使用对群体的影响，大规模根除会增加大环内酯类耐药的选择压力，这一点在规划时必须计入。有胃癌家族史或长期胃部症状的人，应当先就医评估，再决定是否检测与根除。