研究说了什么
2021 年发表在柳叶刀肿瘤学的一项全球分析估计，2020 年有 741,300 例新发癌症可归因于饮酒，占全部新发癌症的 4.1%，其中食管癌、肝癌与乳腺癌贡献最多。剂量反应关系在多癌种上呈线性：每增加每天十克酒精，口腔与咽部癌的相对风险约 1.09，食管鳞癌约 1.09，结直肠癌约 1.07，乳腺癌约 1.05，肝癌约 1.04。十克酒精约等于一听啤酒、一小杯葡萄酒或一两白酒。风险曲线的斜率在低剂量段并不为零，这一点与心血管疾病观察到的 J 型曲线不同，也是各国指南近年收紧饮酒建议的依据。世界卫生组织 2023 年的立场文件明确表示，不存在对健康完全无害的饮酒阈值。中国的饮酒指南也把男性每日酒精摄入上限压到 25 克，女性 15 克，并强调越少越好。把饮酒量折算成纯酒精时，一杯酒的定义在不同文化里差别很大，这也是跨国比较困难的原因之一。把风险换算成具体场景，每天多喝一杯酒，终生乳腺癌风险大约增加不到一个百分点，但对高危者不是小数。
为什么重要
酒精的致癌路径清晰。乙醇在体内先被乙醇脱氢酶转为乙醛，乙醛是国际癌症研究机构认定的一类致癌物，能直接与 DNA 形成加合物，造成点突变与染色体断裂；东亚人群中 ALDH2 基因变异导致乙醛脱氢酶活性低下，喝酒后脸红的人正是乙醛蓄积的表现，这类人食管癌风险显著高于不携带变异者。酒精还作为溶剂促进烟草致癌物透过口腔与食管黏膜，吸烟加饮酒的联合效应大于两者相加。酒精影响雌激素代谢，这解释了乳腺癌的关联；肝硬化则是肝癌的中间环节。停止饮酒后风险会下降，上消化道癌在戒酒十年后接近不饮酒者水平，乳腺癌的下降更慢。这些机制与时间尺度，决定了减少饮酒的收益需要以十年计。另一个机制是酒精对叶酸代谢的干扰，叶酸缺乏会加重 DNA 合成错误，结直肠与乳腺的风险因此上升。饮酒还会改变口腔与食管菌群，增加亚硝胺的局部生成。另一个机制是氧化应激，乙醇代谢产生的活性氧损伤细胞膜与 DNA，与乙醛的加合作用叠加。这些通路共同解释了为什么风险在低剂量段也没有阈值。
证据与边界
饮酒量的测量是这类研究最大的误差来源。自报问卷普遍低报，不同国家的标准杯定义不同，把啤酒、葡萄酒与烈酒折算成纯酒精时容易失真。观察性研究还受健康饮酒者偏倚影响，因病戒酒的人被归入不饮酒组，会人为压低估饮酒组的风险。孟德尔随机化用 ALDH2 与 ADH1B 变异作为工具变量，绕开自报误差，结论与观察性研究一致，增强了因果推断。所谓适量饮酒的心血管收益，在调整混杂、使用遗传工具后大幅缩水，而癌症风险是线性的，两者相加后净获益在低剂量段也不确定。是否饮酒、喝多少，属于个人选择，但有癌症家族史、乙肝携带或 ALDH2 变异的人，减少或停止饮酒的边际收益更大。另一个尚未定论的问题是饮酒模式，每天少量与周末集中大量，在同样的总量下风险是否相同，现有研究给出的答案不一致。有理由相信集中大量饮酒的峰值浓度更高，但证据强度不足以写进指南。另一个误差来源是戒酒者偏倚，曾经大量饮酒但已戒的人被归入不饮酒组，会把风险错误地分配给戒酒行为。饮酒后出现持续上腹不适、吞咽不适或不明原因消瘦，应当就医，而不是先减少酒量观察。