研究说了什么
国际癌症研究机构在 2016 年基于人群与机制证据，把体重过剩与十三种癌症的因果关系定为充分：食管腺癌、胃贲门癌、结直肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、绝经后乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、肾癌、脑膜瘤、多发性骨髓瘤与甲状腺癌。剂量关系在多个癌种上清晰，体重指数每增加五个单位，子宫内膜癌的相对风险约 1.5，食管腺癌约 1.48，肾癌约 1.24，结直肠癌约 1.1。人群可归因比例是把相对风险与人群中的超重比例相乘再汇总，美国的估计是全部癌症的百分之四到八，女性高于男性，英国约 6.3%，中国城市人群的估计接近这一区间。数字看起来不大，但乘上庞大的发病基数，绝对例数相当可观。国际癌症研究机构的评估还把证据强度分级，结直肠癌与子宫内膜癌最强，甲状腺癌与脑膜瘤较弱。可归因比例不是命中率，它描述的是如果消除超重，人群发病会下降多少，而不是某个人的癌症由谁造成。把可归因比例按性别与年龄分层，会得到更具体的图像，男性的份额主要来自结直肠与肝癌，女性来自乳腺与子宫内膜。
为什么重要
肥胖致癌的机制有三条主线。脂肪组织芳香化酶把雄烯二酮转化为雌酮，绝经后女性的雌激素主要来源正是脂肪，这解释了子宫内膜癌与绝经后乳腺癌的风险上升；内脏脂肪带来的胰岛素抵抗与高胰岛素血症，抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，同时提高胰岛素样生长因子一的生物利用度，促进细胞增殖；脂肪组织分泌的白细胞介素六、肿瘤坏死因子与瘦素形成慢性低度炎症环境，免疫监视被削弱。这些通路互相叠加，也解释了为什么减重对风险的影响是渐进的。减重手术队列显示，术后女性癌症发病率下降约三成，但观察性设计难以完全排除选择偏倚。把体重管理放在癌症预防的框架里，比追求某个数字更有意义，腰围与体脂分布同样值得记录。还有一个机制是脂肪组织缺氧与巨噬细胞浸润，内脏脂肪的炎症表型比皮下脂肪更强。这解释了为什么腰围比体重更能预测部分癌种的风险。另一个被讨论的机制是肠道菌群，肥胖相关的菌群改变可能通过次级胆汁酸与短链脂肪酸影响结直肠的增殖环境，但因果链尚未闭合。
证据与边界
体重指数是粗糙的替代指标，它分不清肌肉与脂肪，也反映不了内脏脂肪与异位脂肪。同样是 BMI 30，腰围大、肝脏脂肪高的人风险更高。可归因比例依赖相对风险的估计与暴露分布，不同研究采用的参照组与随访时长不同，跨国比较要谨慎。反向因果是另一个陷阱，体重下降可能是癌症的早期结果，用确诊前几年的体重做暴露会低估肥胖的作用，好的研究会把随访起点推迟数年。减重能否降低已经发生的癌前病变风险，证据比发病率终点弱得多。对个人而言，把体重管理放在癌症预防的框架里，比追求某个数字更有意义；具体目标与减重方式，应与医生或营养师讨论，合并糖尿病、睡眠呼吸暂停或关节疾病时更需要结构化方案。另一个限制是体重史，成年期的体重轨迹比单次测量更有信息量，长期超重与晚年发胖的风险并不相同。把体重史纳入评估，能减少一次测量带来的误分类。另一个限制是人群差异，亚洲人群的体重指数与体脂比例关系与欧美不同，用同一套阈值会低估风险，世卫组织因此建议亚洲人把超重阈值下调到 23。体重在半年内无意下降超过百分之五，或腰围快速增加，应当就医查明原因，不要自行归因于年龄。