研究说了什么
2011 年 ATA 指南提出孕期 TSH 上限 2.5 mIU/L，依据是 2005 年一项人群研究：978 名孕妇中，TSH 高于 2.5 的群体流产率更高。2017 年指南改为：没有本地参考值时用 4.0 mIU/L，因为美国 NHANES 数据显示，按 2.5 划线会把约 15% 的孕妇划进异常。TABLET 试验把 952 名甲状腺过氧化物酶抗体阳性、TSH 高于 4.0 的孕妇随机分到左甲状腺素 50 μg 组与安慰剂组，主要终点是流产率与早产率，结果两组差异没有统计学意义，活产率 97.6% 对 98.0%，不良妊娠结局发生率 28.6% 对 30.0%。这个阴性结果直接动摇了 TSH 一高就补的做法，也让指南把注意力从化验单转向抗体状态与孕周。研究者进一步分析发现，治疗组并没有因为甲功改善而减少妊娠并发症，反而有约 6% 的孕妇出现 TSH 被压低到 0.1 mIU/L 以下。
为什么重要
为什么仍然争论？因为终点选错了人群。TABLET 入组的是 TSH 4.0 以上、抗体阳性者，而临床最常遇到的是 TSH 2.6 至 4.0、抗体阴性、没有症状的孕妇，这部分人是否治疗，目前没有足够样本的随机试验。另一层是检测本身的漂移：妊娠早期 hCG 直接刺激甲状腺，TSH 会生理性下降，采血孕周不同，结果能差 0.5 至 1.0 mIU/L。若在孕 7 周抽血按 2.5 判断，和在孕 12 周按 4.0 判断，会得到完全不同的结论。把阈值当成一条绝对红线，忽略孕周与抗体状态，是把统计学分界误当成疾病分界。对孕妇而言，被贴上甲减标签意味着整个孕期每月抽血与终身随访的心理负担，这个代价在阴性试验之后更值得权衡。另一个现实问题是，不少医院仍在使用旧版 2.5 上限，导致过度处方，而左甲状腺素在孕期的安全窗口并不宽。另一项纳入 4562 名孕妇的队列发现，TSH 在 4.0 至 10 之间且抗体阴性者，未经治疗的流产率为 12.4%，治疗组为 11.9%，差异同样不显著，说明对低风险人群，治疗的边际收益很小。
证据与边界
边界很清楚：TPOAb 阳性且 TSH 大于 4.0，治疗证据相对充分；TSH 大于 10，无论抗体如何都应治疗；TSH 2.5 至 4.0 且抗体阴性，多数指南建议观察、4 周后复查，而不是立即用药。左甲状腺素的起始剂量通常按每公斤体重 1.0 至 1.6 μg 估算，孕期需求上升，每 4 周复查 TSH，目标是把 TSH 控制在孕周特异性参考范围内。过量治疗的代价是真实的：TSH 低于 0.1 mIU/L 与流产、早产、低出生体重相关，母亲房颤风险也会上升。是否用药、剂量多少，必须由内分泌科医师结合孕周、抗体与既往史评估，不可自行加量或停药。产后 6 至 12 周应再查一次甲功，因为约 5% 的产后甲状腺炎会先表现为甲亢再转为甲减。哺乳期用药同样需要评估，左甲状腺素进入乳汁的量极少，但剂量调整仍要依据化验。用药期间避免与铁剂、钙剂同服，间隔 4 小时以上，否则吸收率可下降 30%。碘充足地区不必常规补碘，过量碘同样会抑制胎儿甲状腺。