研究说了什么
社区获得性肺炎的严重度评分有两套常用工具。PSI 于 1997 年从 14199 例住院肺炎患者中推导，纳入年龄、性别、养老院居住、肿瘤、肝肾功能、呼吸频率、血压、体温、心率、血氧与胸腔积液等二十项，按总分分为五级；CURB-65 于 2003 年从 1068 例患者中推导，只用意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压与年龄五项。两套工具的判别力接近，受试者工作曲线下面积约 0.75 至 0.80。美国胸科学会与美国感染病学会 2019 年社区获得性肺炎指南建议，用评分辅助判断住院与转入重症监护，而不是替代临床判断。按原始队列，CURB-65 零分者 30 天死亡率约 0.7%，一分约 3%，两分约 9%，三分及以上升至 22% 至 30%。PSI 一级与二级的死亡率低于 1%，把这一整组人收入院，需要治疗约 200 人才能避免 1 例死亡；而每 20 位住院老人中约有 1 位会经历跌倒或谵妄，NNH 约 20。这组数字说明评分真正的用途是排除低危，而不是把所有可疑者推向病床。
为什么重要
老年患者的肺炎表现常不典型。发热可能缺如，首发是意识改变、乏力、食欲下降或跌倒；呼吸频率超过二十四次、血氧饱和度低于九成，往往比体温更早提示病情。评分把这些容易被忽略的指标固定下来，让分诊时的判断少受主观影响。对养老院居住者，PSI 直接加十分，等于把居住环境本身视为风险。评分还会影响抗菌药物选择：重症标准包括需要机械通气或使用升压药，次要标准包括呼吸频率不低于三十次、氧合指数不高于二百五、多肺叶浸润、意识障碍、尿毒症与白细胞减少，满足一项次要标准即应考虑重症。多数轻症患者在明确病原前接受经验性用药，而评分帮助决定是否覆盖非典型病原与耐药菌。对抗衰话题而言，一次肺炎常是功能衰退的转折点，住院后的活动能力下降往往不可逆，避免不必要住院与避免延误治疗同样重要。家属能做的观察包括说话是否成句、能否自主进食、一天内的清醒时间，这些比单次体温更能反映趋势。临床上常见的情况是家属只记录了体温正常，却忽略了患者两天没有吃完一顿饭；把进食量、饮水量与起床次数一并记录，对判断是否住院同样有用。
证据与边界
评分的边界很清楚。推导队列来自二十多年前的住院人群，未纳入新冠、免疫抑制治疗与广泛接种肺炎球菌疫苗之后的患者；对流感病毒肺炎与吸入性肺炎的判别力偏低。CURB-65 把年龄设为六十五岁，意味着所有老年人都至少得一分，在高龄人群中区分度下降。PSI 的二十项变量需要血气与影像，急诊快速分诊时常拿不到。两项评分对是否进入重症监护的预测，都不如对死亡率的预测。更关键的是，评分低不等于可以自行观察：血氧持续下降、呼吸急促、意识改变、尿量减少，都应立即就医，由医生结合影像与实验室检查决定。评分也不能替代对基础病的评估，慢阻肺、心衰与糖尿病的失代偿可以单独把患者推向危险。抗生素的选择与疗程属于处方行为，读者不应依据本文自行用药，也不应把评分当作在家观察的依据。评分只是把人群风险排序，个体化决策还要看影像吸收速度、合并症控制情况与家庭照护能力。对独居、无人照料的低危老人，所谓提早出院可能并不安全，社会因素应当写进出院计划，而不是留在评分表之外。