研究说了什么
非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，镇痛与抗炎的同时，也削弱了肾脏的自我调节与血管的保护性舒张。前列腺素在肾脏调节入球小动脉张力，在胃黏膜促进黏液与碳酸氢盐分泌，被抑制之后，肾脏与消化道就成了最直接的两个受害者。一项纳入约十三万八千名患者的荟萃分析显示，选择性环氧化酶二抑制剂与双氯芬酸的血管事件相对风险约为一点四，萘普生接近一，罗非昔布最高。PRECISION 试验纳入两万四千余名有心血管风险的关节炎患者，塞来昔布在心血管死亡、心肌梗死与卒中方面不劣于萘普生与布洛芬，但肾功能不良事件在三组中都很常见。肾脏方面，非甾体抗炎药会让入球小动脉收缩，急性肾损伤的相对风险约为一到两倍，合并利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂时更高。风险的大小取决于剂量、疗程与基线肾功能，而不是单纯取决于选哪一种药。把某一品种当成安全药，是这类药物最常见的误解。另一层机制是肾血流自身调节，老年人动脉硬化让入球小动脉的扩张能力下降，同样的药物浓度更容易造成滤过率骤降。临床上也常见到血肌酐在用药后一周内上升百分之二十到三十，却被当成检验误差。
为什么重要
老年人常常同时存在高血压、糖尿病与轻度肾功能下降，非甾体抗炎药的风险在这群人中叠加。所谓的三联打击，即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂、非甾体抗炎药同时使用，会显著增加急性肾损伤与高钾血症的机会。心血管方面，长期大剂量使用会增加心衰住院与血压升高的风险，即便选择对心血管相对友好的品种，也不能完全避免。可行的做法包括能外用就不口服、能短期就不长期、使用最低有效剂量、避免与抗凝药合用，服药期间监测血压、肌酐与血钾。对已有心衰、慢性肾病或消化道溃疡史的人，应先由医师评估风险与替代方案。另一个现实问题是患者把不同商品名的同一种药当成两种药，叠加服用后剂量翻倍。出现少尿、下肢水肿、黑便或胸闷气短，应尽快就医，不要自行加服止痛药。还有一个常被忽略的环节是复方止痛药，患者以为中成药与非处方药更安全，实际上同样含非甾体成分。对长期服用的患者，定期查一次肌酐与血钾，比反复追问疼痛评分更能发现早期问题。药店推荐的长效制剂往往剂量更高，患者以为是更方便，实际暴露量更大。记录每日用量有助于发现叠加。
证据与边界
非甾体抗炎药的研究结论受设计与人群影响很大。这项荟萃汇总的是各药的随机试验，但剂量与用药时长差异明显，把不同品种放在同一张图上比较，会掩盖剂量效应。PRECISION 的结论是不劣，而非更安全，随访中仍有大量患者因不良事件退出，实际依从性低于设计。肾脏风险的观察性研究容易受适应证混杂影响，需要用止痛药的人本身可能更衰弱、合并更多疾病。另一个边界是时间尺度，心血管风险在开始用药后较早出现，肾脏风险则与脱水、感染和合并用药相关，两者不能用同一个随访窗口衡量。外用制剂全身吸收少，风险较低，但对深部关节痛的疗效有限。多种非甾体抗炎药交替使用不会减少风险，反而增加总量。具体选择哪种药、用多久，应由医师结合心血管与肾脏状况决定，不可自行长期服用。还有一个设计上的难题是剂量，试验多用固定剂量，而临床常按需服用，实际暴露量低于试验，效应与风险都被低估。把观察性数据与随机试验放在一起看，才能对风险有比较完整的估计。多数试验只观察到治疗结束后数周，长期低剂量使用的风险仍不清楚。外用药的全身暴露也应纳入评估。