研究说了什么
阿司匹林与结直肠癌的关系有一批随机试验支撑。CAPP2 试验在 861 名林奇综合征携带者中比较每天 600 毫克阿司匹林与安慰剂，用药两年，十年随访时结直肠癌发病风险比为 0.56，二十年随访仍在 0.65 左右，这是化学预防领域少见的长期获益信号。普通人群的证据更复杂：ASCEND 在 15,480 名糖尿病患者中用每天 100 毫克，随访七年，癌症发病没有差异，大出血风险比 1.29；ASPREE 在 19,114 名健康老人中用同样剂量，随访近五年，不仅没有降低癌症发病，全因死亡风险比反而为 1.19，癌症死亡风险比 1.31，主要来自晚期癌症。把这些试验放在一起，剂量、疗程与人群风险共同决定了天平往哪边倾。一项汇总多项随机试验的荟萃分析估计，需要服用十年以上才能看到结直肠癌发病下降两到三成。剂量与疗程的差异让这些试验难以直接合并，600 毫克两年的设计在今天的临床实践里几乎不会出现，而低剂量长期服用的癌症终点数据反而更少。
为什么重要
机制上，阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，减少前列腺素与炎症介质，同时通过抑制血小板聚集影响肿瘤微环境，动物与人群研究都提示它更可能影响腺瘤到癌的早期阶段，因此需要五到十年才能看到发病下降。剂量与出血的关系则直接得多：七十五到一百毫克已能充分抑制血小板，胃肠出血的相对风险约增加五成，绝对增加在每年千分之一到二；三百毫克以上出血风险进一步上升，而防癌效果没有证据显示更好。这让化学预防变成一个非常个人化的计算：五十岁、有结直肠癌家族史、出血风险低的人，与七十岁、有溃疡史、同时服用抗凝药的人，得到的是完全相反的答案。美国预防服务工作组 2022 年只对 40 至 59 岁、十年心血管风险超过一成且出血风险低的人给出 C 级推荐。对 60 岁以上，工作组明确不推荐启动阿司匹林用于一级预防。对已经确诊心血管病的人，阿司匹林的二级预防地位不受这些争论影响，停药的风险远大于出血。把一级预防与二级预防混为一谈，是这类讨论里最常见的错误。
证据与边界
阿司匹林防癌的证据几乎都来自以心血管为终点的试验，癌症是次要终点，随访期间的死亡竞争风险会扭曲结果，ASPREE 里老年人因出血与其他原因死亡增加，就是这种竞争的体现。林奇综合征的获益不能外推到普通人群，前者的基线风险高出一个数量级。幽门螺杆菌感染、吸烟与肥胖都会修饰效果，携带与不携带这些因素的人，收益并不相同。停药后的效应持续时间也未有定论，CAPP2 提示停药后仍有保护，机制上可能与早期病变被清除有关。另一个未解的问题是起始年龄，越早开始意味着越长的服药时间与累积出血风险。最要紧的边界是安全：阿司匹林不能自行长期服用，尤其不能与抗凝药、糖皮质激素或非甾体抗炎药叠加。是否使用、用多大剂量、用多久，必须由医生按心血管风险、出血史与年龄权衡；另一个现实问题是依从性，长期每天服药的坚持率在真实世界里往往低于试验，而出血风险是即时的，获益却要十年后才显现。出现黑便、呕血或不明原因贫血应立即就医。