研究说了什么
2022 年全球疾病负担研究把酒精暴露按年龄、性别、地区重新分层，用标准杯约十克纯酒精作为单位。研究者估算了理论最低风险暴露水平，也就是让全因风险最低的摄入量。对十五到三十九岁人群，这个水平落在每天零到零点八杯，且在这个区间内几乎没有净健康收益。伤害、交通意外、暴力与癌症风险，抵消了心血管方面的微小好处。对四十岁以上、没有基础疾病的人群，每天零点一到一点八杯的范围才可能出现很小的净收益。这个收益随年龄增长而略微扩大，原因主要是缺血性心脏病风险的下降。研究同时给出了一个容易被忽略的数字：对四十岁以下人群，任何剂量的饮酒都带来净损失。把人群按地区分开后，东欧与中欧的损失最大，地中海与部分高收入国家的曲线相对平缓。这项分析没有区分酒的种类，而是按纯酒精量统一折算，这消除了红酒与啤酒之间的表面差异。研究者也承认，低剂量段的估算对模型设定敏感，换一种拟合方式，曲线的形状会变。对政策而言，结论更偏向于提高价格与限制可及性，而不是宣传适量饮酒有益，这一点在世界卫生组织的立场文件中被反复强调。
为什么重要
这条曲线之所以看起来矛盾，是因为它把两类方向相反的效应叠在一起。心血管方面，低剂量酒精提高高密度脂蛋白、轻度改善胰岛素敏感性、抑制血小板聚集。队列里确实能看到缺血性事件的轻微下降，幅度在百分之十上下。癌症方面，酒精代谢产生的乙醛会直接损伤 DNA，与口腔、咽、食管、肝、结直肠与乳腺的剂量反应关系明确。这条曲线没有发现安全阈值，只有斜率随剂量增加。低剂量段的净效应是这两条斜率的差，差值很小，容易被混杂因素淹没。所谓法国悖论，更可能反映的是饮食结构与生活方式，而不是红酒本身。把整杯酒换成等量的其他酒精饮料，保护效应并没有明显差别，这也削弱了红酒特有的说法。乙醛的致癌机制不依赖剂量阈值，这一点在动物与人群研究里都比较一致。东亚人群中乙醛脱氢酶缺陷的比例高，同样的饮酒量下，食管癌风险明显更高，这也是为什么中国与日本的饮酒指南比欧美更保守。心血管方面的好处则主要集中在缺血性心脏病，对出血性卒中与房颤并不成立，把这两类结局混在一起谈，就会得出互相矛盾的结论，分开看账才清楚。
证据与边界
观察性研究在这个题目上有先天缺陷。把因病戒酒的人归入不饮组，会人为制造出适度饮酒更健康的假象，这一问题在老年队列里尤其严重。饮酒量依赖自报，普遍低报，而低报的幅度与饮酒模式有关。饮用模式比总量更重要，随餐小酌与周末暴饮对身体的含义完全不同，而多数问卷只问平均量。孟德尔随机化研究利用乙醛脱氢酶基因变异做工具变量，多数未能复制出低剂量饮酒的保护效应。因此，现有证据不支持为了健康而开始饮酒。已经饮酒的人，减少总量、避免空腹与暴饮，比纠结多少杯最优更可靠，也更符合证据的精度。另一个问题是随访期：饮酒对癌症的影响需要十年以上才显现，而多数队列的随访不足以捕捉这一延迟。把短期的心血管收益与长期的癌症风险放在同一张图上，才会看到净效应的真实形状。对已经出现酒精使用问题的人，减少伤害的策略比追求完全戒断更现实，对没有饮酒习惯的人，没有任何理由开始。把酒当成一种需要计算成本的习惯，而不是养生手段，更接近事实。