研究说了什么
肝硬化患者的营养目标是每天每公斤三十五到四十千卡、一点二到一点五克蛋白，这是欧洲临床营养与代谢学会2019年肝脏病指南的推荐，明显高于普通成人。理由在于，肝硬化患者的能量代谢以脂肪氧化为主，糖原储备少，夜间空腹六到八小时就进入分解代谢，肌肉被当作氨基酸来源消耗。夜间加餐的做法是在睡前给约二百千卡、以碳水与蛋白为主的食物，一项随机试验显示，夜间加餐十二周后氮平衡改善，肌肉量增加约一公斤，住院率下降；另一项研究显示，夜间加餐组的肝性脑病发生率没有升高。支链氨基酸的试验结果更复杂，它能改善肝性脑病的症状评分，但对死亡率与整体营养状态的影响不一致，指南因此只建议在经口摄入不足或反复脑病时考虑。对曾经被认为要限制蛋白的肝性脑病患者，现在的做法是短期限制不超过三天，随后尽快恢复到目标量，长期限制反而加重肌肉流失与预后恶化。另一个细节是烹饪，少量多餐、软烂易嚼的做法能提高摄入，而大块肉类与粗纤维蔬菜往往被剩下。
为什么重要
少吃蛋白的旧观念在患者与部分基层医生中仍然流行，来源是上世纪对肝性脑病与氨的观察。当时的逻辑是蛋白分解产生氨，氨加重脑病，所以限制蛋白。后续研究推翻了这条推理：肝硬化患者的肌肉本身就是清除氨的重要场所，肌肉越少，血氨越高，限制蛋白反而让脑病更难控制。对临床，这意味着遇到肝性脑病患者，先找诱因，感染、消化道出血、便秘、低钾与镇静药，而不是先减蛋白。对患者，一天三餐平均分配蛋白比集中在晚餐更有效，因为肝脏的尿素循环能力有限，一次大量蛋白可能抬高血氨，分次给予更平稳。对家属，夜间加餐不是加一顿夜宵那么简单，它是把分解代谢的窗口缩短，通常安排在睡前半小时到一小时，以酸奶、豆浆、面包或营养补充剂为主。对营养师，计算蛋白时要按理想体重或调整体重，腹水与水肿会让实际体重虚高。对护理，监测体重应结合腹围与尿量，单看体重会误判。对政策，住院肝硬化患者的餐食标准常沿用普通病号餐，蛋白密度不足，这是可以被快速改进的环节。对家庭，最容易执行的是把晚餐拆成两顿，睡前那一份以碳水加少量蛋白为主，既缩短空腹又不增加饱胀。
证据与边界
边界首先在样本。夜间加餐的随机试验多在几十人规模，随访三个月到一年，终点以氮平衡、肌肉量与住院率为主，死亡率的变化没有足够功效检测。其次在人群，代偿期与失代偿期患者的代谢状态不同，合并感染、消化道出血或肝肾综合征时，营养目标需要重新评估，不能照搬门诊方案。第三在脑病，蛋白耐受性存在个体差异，少数患者确实在大量蛋白后血氨升高，需要缓慢加量并监测，而不是一刀切。第四在支链氨基酸，制剂价格高、口感差，试验的阳性结果多集中在脑病症状，硬终点阴性，优先级应低于足量蛋白与热量。第五在测量，腹水患者的体重与体重指数都不可靠，肌量评估需要影像或生物电阻抗，后者受水分影响也大。第六在依从性，肝硬化患者常合并食欲下降、早饱与味觉改变，一天五到六餐比三餐更容易达标。最后是酒精，酒精性肝病患者继续饮酒会抵消所有营养干预的效果，营养方案必须与戒酒同时进行。对随访，血氨、白蛋白与体重应一起看，单看转氨酶，无法反映营养状态是在改善还是恶化。