研究说了什么
吸烟与牙周病的关系是口腔流行病学里证据最充分的一条。一项纳入数十项研究的系统综述按每日支数分层，发现每天一到九支者，牙周炎的风险比约 1.5；十到十九支约 2.6；二十支以上约 4.5，最高组可达 6。按包年计算，累积暴露每增加十个包年，临床附着丧失平均增加 0.1 毫米，探诊深度增加 0.05 毫米，数值看似很小，但十年累积下来足以让原本稳定的牙周炎进入重度。吸烟者的骨吸收速度更快，一项随访十年的队列显示，吸烟组每年牙槽骨高度下降 0.1 毫米，非吸烟组 0.05 毫米。戒烟后风险逐步回落，戒烟五年以上者风险比降到 1.5 左右，十年以上接近从不吸烟者，但已经丧失的附着不会恢复。另一个常被忽略的发现是，吸烟者的牙龈出血与探诊出血反而更少，因为尼古丁引起血管收缩，炎症的临床表现被削弱，患者与医生都容易低估病情。吸烟还影响牙周治疗的效果，刮治后的探诊深度改善幅度比非吸烟者小约 0.3 毫米。
为什么重要
这个剂量关系有两个实际含义。第一，吸烟不是有或无的问题，减少支数也能降低风险，虽然完全戒烟收益最大，但对无法立即戒烟的人，减量仍有意义。第二，吸烟掩盖出血，让牙周炎在无声中进展，很多吸烟者第一次就诊时已经是重度，附着丧失超过五毫米，治疗难度与失牙风险都更高。对读者，理解这一点能解释为什么有些人牙龈从不出血，牙齿却松动。对临床，评估牙周状况时不能只看出血指数，必须测探诊深度与附着丧失，并记录吸烟史与包年数。对牙周治疗，吸烟者的愈合反应更差，手术治疗的预后更不确定，术前戒烟的建议应明确但需结合患者的实际情况。对公共卫生，吸烟率下降会带来牙周病负担的长期下降，这个效应在戒烟政策实施十年后可以观察到。对研究，吸烟量的自报误差不小，很多人低报，把自报当精确剂量会低估效应。对牙周维护，戒烟应作为治疗计划的一部分，而不是一句附加建议。对已经戒烟的人，牙周治疗的效果会随戒烟时间延长而改善，这一点在维护期随访中可以看到。
证据与边界
证据以观察性研究为主，随机试验不可能让人吸烟，因此因果推断依赖剂量反应、时间顺序与机制的一致性。吸烟者与不吸烟者在教育、收入、口腔卫生习惯与就医行为上存在差异，调整后关联会减弱，但很难完全消失。吸烟量的测量依赖自报，包年数由每日支数乘以年数再除以二十，回忆偏差会让重度和轻度吸烟者互相错分。另一个边界是反向因果，牙周病严重的人可能因牙齿松动而减少吸烟，或因病戒烟，把这些人归入戒烟组会让戒烟的收益看起来更大。第三是混杂，吸烟者常伴饮酒、压力大、睡眠差，这些因素也影响牙周。第四是研究人群的差异，欧美队列的吸烟模式与中国不同，中国男性吸烟率高、女性低，性别分层后的效应量可能不一样。第五是电子烟，现有证据不足以判断其对牙周的影响，部分研究提示气溶胶同样引起炎症，但随访时间太短。看到吸烟与牙周的研究，先问吸烟如何测量、随访多久、是否调整口腔卫生行为，再看风险比。牙龈不出血但牙齿松动、口腔异味持续者，需由口腔科医师做完整的牙周检查。