研究说了什么
美国感染病学会 2018 年 HIV 感染者初级保健指南，把疫苗分成两类：灭活或重组疫苗按常规推荐，减毒活疫苗在 CD4 低于二百时禁用。具体包括每年流感疫苗、肺炎球菌结合疫苗、乙型肝炎疫苗、人乳头瘤病毒疫苗、重组带状疱疹疫苗与新冠疫苗；甲肝疫苗按风险推荐。免疫应答随 CD4 下降而减弱。一项汇总十二项研究、约三千例感染者的分析显示，乙型肝炎疫苗标准剂量后的血清保护率在 CD4 高于五百者约九成，低于二百者约六成，绝对差三十个百分点，NNT 约四，即每四人采用更高剂量或更多剂次，可多获得一人保护。肺炎球菌与流感疫苗的应答同样受免疫衰老与 HIV 双重影响，抗体几何均值低于同龄未感染者。疫苗种类与时序并非一成不变，指南会随新疫苗上市更新。对即将开始免疫抑制治疗者，接种应尽量提前，因为治疗开始后应答会更差。记录接种日期与批号，有助于后续判断抗体下降的原因，也方便补种时核对，接种记录应随病历保存。
为什么重要
HIV 感染者正在老龄化，五十岁以上者已占相当大的比例，心血管病、肾病与肿瘤的负担接近或超过同龄人。感染性疾病在这一人群中更重，流感住院与肺炎球菌菌血症的风险高于一般人群，疫苗的绝对收益因此更大。另一个常被忽略的层面是群体保护：HIV 感染者中的疫苗覆盖率提高，能减少家庭与社区传播。临床实践中，疫苗常被排在抗病毒治疗与共病管理之后，患者每次随访时间有限，接种记录分散在不同科室。把疫苗清单纳入年度随访模板，比每次临时询问更可靠。对 CD4 很低者，先启动抗病毒治疗、待免疫重建后再接种，应答通常更好；但这不等于无限期推迟，流感与新冠疫苗在流行季仍应按期接种。另一个现实是，HIV 感染者的疫苗犹豫比例不低，担心疫苗影响病毒载量或与抗病毒药相互作用。现有数据表明灭活疫苗不增加病毒反弹风险，沟通时应把这一点讲清楚。对居住在农村或行动不便者，把流感与肺炎球菌疫苗安排在同一个随访日，能提高覆盖率，减少往返。
证据与边界
边界主要在免疫状态与证据外推。多数疫苗试验把 CD4 极低、急性机会性感染与妊娠者排除，指南的推荐多来自观察性数据与免疫原性研究，临床终点事件很少。血清保护率不等于真实保护，抗体水平与细胞免疫的关系在 HIV 感染者中更复杂。减毒活疫苗在 CD4 低于二百时可能引发播散，麻腮风、水痘与黄热病疫苗需要按指南评估。重组带状疱疹疫苗在 HIV 感染者中的研究规模有限，但现有数据支持使用。疫苗接种后抗体应答可能衰减更快，是否需要加强针尚无统一答案。出现发热、皮疹或局部反应持续加重，应就医；具体接种时序、剂次与禁忌须由感染科医生根据 CD4、病毒载量与合并用药决定。妊娠期可接种灭活疫苗，减毒活疫苗禁用，具体按孕周与免疫状态决定。旅行疫苗如黄热病、伤寒口服疫苗，需要结合目的地与 CD4 水平评估，不能照搬普通旅行者的清单。群体免疫的受益者也包括未接种者，这一点在机构内尤其明显，工作人员接种同样重要，能减少机构内传播。