研究说了什么
围术期高血糖与手术部位感染的关联相当稳定。一项纳入 13,000 余例结直肠手术患者的队列研究显示，术后第一天血糖超过 180 毫克每分升者，手术部位感染风险比约 1.6，住院时间平均延长两天；血糖在 140 到 180 之间的患者风险居中，低于 140 者最低。另一项纳入 3,000 余例心脏手术患者的研究报告，术中血糖波动幅度大的患者，纵隔感染与肺部感染的风险更高，平均血糖相同但波动大者结局更差。机制上，高血糖损害中性粒细胞趋化与吞噬功能，影响胶原合成与伤口抗张力强度，也增加内皮黏附与微血栓。干预研究的结果要复杂一些。强化胰岛素治疗把血糖控制在 100 到 120 毫克每分升，能降低部分感染，却显著增加严重低血糖，一项大型试验因低血糖相关死亡而提前终止。目前的共识更倾向于对已知糖尿病或入院时糖化血红蛋白升高者进行筛查，把围术期血糖控制在 140 到 180 之间，避免大幅波动，而不是追求正常值。另一项纳入 2,000 余例髋部骨折患者的队列显示，术前糖化血红蛋白超过 7% 者，术后切口感染风险比约 1.7，而术前血糖正常者即使术后短暂升高，风险增加也有限。长期控制与急性波动，是两个不同的暴露。对临床，术前的糖化血红蛋白应作为常规检查。它比一次随机血糖更能反映真实的代谢状态。
为什么重要
手术部位感染是最常见的医院获得性感染之一，一旦发生，住院延长、费用上升，老年人还可能因此失去独立生活能力。血糖是一个可测量、可干预的因素，但干预有明确的下限，这一点常被忽略。对临床，术前的糖化血红蛋白能识别出未诊断的糖尿病与长期控制不佳者，这类人需要在本前就把血糖管理起来，而不是等到术后。对读者，需要理解的是血糖不是越低越好，低血糖在老年人身上可以表现为意识模糊、跌倒与心律失常，风险不比高血糖小。对家庭，术后几天要注意老人的进食与饮水，禁食时间过长、摄入不足同样会让血糖波动。对医院，把血糖监测纳入术后常规、把胰岛素方案标准化，比强调某一个具体目标值更实际。真正有价值的做法是识别高风险者、避免极端、减少波动，而不是把所有人都压到同一个数字。对读者，另一个具体提醒是术前不要自行停用降糖药，停药导致的术中高血糖与术后低血糖都更危险，调整应由医生完成。禁食期间的用药方案需要提前约定。对医院，把糖尿病患者的术前管理写成路径，能减少临时决策。路径应包含禁食、补液与胰岛素的具体安排。
证据与边界
边界首先在混杂。血糖高的人往往肥胖、糖尿病病程长、手术更复杂，这些因素独立增加感染，观察性关联可能被夸大。其次是测量时点，术前、术中与术后的血糖意义不同，多数研究只取其中一个时间点，暴露错分难以避免。第三是定义，手术部位感染分表浅、深部与器官腔隙，不同深度的危险因素与后果不同，合并成一个终点会稀释效应。第四是干预试验的异质性，强化胰岛素的目标值、给药途径与监测频率在各试验中差异很大，把它们合并成强化控制会掩盖差异。第五是低血糖的 ascertainment，许多研究依赖病历记录，夜间与无症状低血糖被漏掉，安全性被高估。看到血糖与感染的研究，先问测量时点、调整了哪些因素、低血糖如何记录，再谈目标值。还有一个边界是手术类型，心脏手术的血糖与感染关联较强，日间手术与门诊手术的感染率本就低，把结论外推没有意义。基线风险不同，同样的相对风险对应不同的绝对差异。对研究，报告绝对风险差比只报风险比更有用。读者也能据此判断值不值得干预。