研究说了什么
老年疼痛的处理存在两个方向的问题。一端是治疗不足：多项调查显示，养老机构中约 45% 到 60% 的居民有持续疼痛，其中近一半未使用任何镇痛药；认知障碍者更难被识别，因为他们无法准确描述疼痛，行为改变如拒食、躁动与退缩常被误读为精神症状。另一端是过度治疗：阿片类药物与苯二氮䓬类、加巴喷丁类同时使用时，镇静、便秘、跌倒与谵妄的风险明显上升，一项纳入 4,000 余名养老院居民的队列报告，同时使用阿片与苯二氮䓬者跌倒风险比约 1.5，剂量越高关联越强。两端并不矛盾，同一机构里常见到一类人痛得睡不着，另一类人白天昏沉。评估工具可以改善识别，无法自述者可用疼痛行为量表，观察表情、发声、肢体紧张与呼吸模式。世界卫生组织提出的阶梯原则在老年人身上需要修改：起始剂量更低、加量更慢、更强调非药物手段与局部治疗，同时把便秘与跌倒预防作为处方的一部分。另一项针对髋部骨折术后患者的队列显示，入院时疼痛评分高但未用镇痛药者，术后谵妄发生率高出约 10 个百分点，疼痛本身可能是谵妄的驱动因素之一。把疼痛控制好，有时比加镇静药更能让患者安静。对临床，评估疼痛应优先于处理躁动。这一步在认知障碍者身上常被跳过。
为什么重要
疼痛不是症状清单上的一项，它直接影响睡眠、食欲、活动与情绪，进而影响肌力与跌倒风险。一个因为膝痛不敢走路的老人，三个月内就会失去相当一部分下肢功能，这条链路比疼痛本身更危险。对临床，最难的是平衡：镇痛不足会让患者不动，过度镇静会让他们站不稳，两者都通向失能。对读者，需要知道的是老年人对阿片类与镇静类药物的敏感性更高，同样剂量下的血药浓度与不良反应都更强，起始剂量常需减半。对家庭，观察疼痛不能只问痛不痛，要看表情、步态、睡眠与进食的变化，尤其是认知障碍的老人。对机构，把疼痛评估纳入每日交班、把非药物手段（热敷、体位、活动、认知行为方法）作为一线，能减少对药物的依赖。真正合理的目标不是零疼痛，而是疼痛不影响睡眠与活动。对读者，另一个观察点是夜间，很多镇静药在睡前给予，次日清晨的步态与警觉性最差，起床与如厕的跌倒风险在这段时间最高。把夜间照明与呼叫铃放在手边，能减少一次起身。对机构，夜间人力配置与跌倒率的关系，比药物清单更直接。这一点在交班时值得单独交代。
证据与边界
边界首先在测量。自报量表在认知障碍者中不可靠，行为量表又受抑郁、谵妄与环境影响，疼痛的患病率因此有很大不确定性。其次是适应证混杂，需要用阿片的人往往骨折、术后或肿瘤晚期，这些情况本身增加跌倒与死亡，把不良结局全归因于药物会高估。第三是剂量与疗程，多数观察性研究只记录是否用药，不记录实际剂量与使用时长，短期术后镇痛与长期慢性疼痛用药的风险完全不同。第四是处方来源，养老院居民的药物常由多位专科医生开具，重复用药与相互作用难以在单一处方记录中看出。第五是文化差异，不同地区对镇痛药的态度差异很大，跨国比较疼痛治疗率意义有限。看到这类研究，先问疼痛如何评估、药物剂量与疗程、是否调整了基础疾病，再谈治疗是否不足或过度。还有一个边界是疼痛的来源，骨关节炎、神经病理性疼痛与肿瘤疼痛对药物的反应不同，把不同机制合并评估会掩盖治疗的针对性。按机制分类，比按强度分级更能指导用药。对研究，疼痛缓解与否应由患者报告，而不是由照护者判断。代理评估在认知障碍者中容易高估或低估。