研究说了什么
胃癌筛查的效益与当地发病率几乎同步变化。日本在 2014 年把内镜筛查纳入 50 岁以上人群的国家项目，韩国的国家筛查从 2002 年起对 40 岁以上人群每两年一次，两国胃癌发病率均在每十万人四十例以上，筛查的阳性预测值足以支撑内镜工作量。北美与西欧多数地区发病率低于每十万人十例，同样一次内镜在低发人群里查出的癌更少，假阳性与并发症却按人次计算。美国与欧洲的成本效益模型给出的结论一致：在低发地区对无症状一般人群普查胃癌，每获得一个质量调整生命年的增量成本往往超过十万至二十万美元的常用阈值；而先做幽门螺杆菌抗体或呼气试验、再对阳性者内镜的分层策略，成本效益明显更好。中国的情况介于两者之间，西北与东南沿海高发，城市一般人群发病率接近低发区水平。筛查方式也不止内镜，血清胃蛋白酶原与胃泌素十七的组合可以把萎缩性胃炎的高风险者挑出来，减少一半以上的内镜数量。把这三层人群分开看，才能理解为什么同一份指南在不同国家给出的推荐强度不同。
为什么重要
成本效益不是抠钱，而是同样一笔内镜预算能救多少人。一名内镜医师一天能完成的检查数量有限，把资源投到高发县的一次性筛查，与投到城市体检中心的年度套餐，产出相差数倍。胃癌的癌前链条清晰，从幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生到异型增生，给了筛查很长的提前量；血清学分层正是在这条链上做文章。日本的教训也值得看：筛查普及后胃癌死亡率下降，但一部分下降来自幽门螺杆菌感染率自然走低与盐摄入减少，把全部功劳记给内镜会高估收益。韩国每两年一次的内镜筛查与胃癌死亡率下降相关，但过度诊断同时上升，甲状腺癌的经验提醒筛查强度与诊断阈值必须一起管。低发地区真正需要盯的是高危个体，而不是全体居民。把有限的资源先给有家族史、有感染、有萎缩性胃炎的人，是更稳的顺序。内镜之外，幽门螺杆菌的检测与治疗成本更低，在资源有限地区往往先做这一步。韩国项目的经验还说明，筛查与治疗的衔接比筛查本身更决定结局，发现病变却排不上治疗，收益会随时间流失。
证据与边界
成本效益模型的结论对假设极其敏感，发病率、内镜价格、依从性、早期癌比例与过度诊断率，任何一项变动都可能把结论翻转。低发地区缺少随机试验，现有证据几乎全部来自模型与观察性队列，这决定了它只能作为资源配置参考，不能作为个体建议。过度诊断在胃癌里同样存在，早期胃癌中有一部分终身不会进展，尤其在高龄人群。筛查还会带来内镜相关出血、穿孔与镇静风险，发生率虽低，乘以大人群就不是小数。日本的筛查项目近年把重点转向幽门螺杆菌检测与根除，内镜更多用于高危者的随访，这个转向值得低发地区参考。对个人而言，有胃癌家族史、幽门螺杆菌感染、长期高盐腌制饮食或萎缩性胃炎的人，值得与消化科讨论一次内镜；无症状、无危险因素的城市居民，不必每年做胃镜。出现上腹持续不适、消瘦或黑便时应及时就医。把筛查写进医保目录，会迅速放大它的使用量，也会放大过度诊断，这一点在韩国已经出现过。任何筛查决策都应当允许不做，并把不做的后果讲清楚，而不是把参与率当成唯一的考核指标。