研究说了什么
美国癌症协会在 2018 年把平均风险人群的结直肠癌筛查起点从 50 岁下调到 45 岁。理由之一是 40 至 49 岁组的发病率在 2000 年后每年上升约百分之一到二，而且这一代人的直肠癌与左侧结肠癌比例更高。监测、流行病学与结局项目的资料显示，45 至 49 岁人群的远端结肠与直肠癌增长最快，许多人把便血归因于痔疮，确诊时已经错过早期。支持这个决定的不是新的随机试验，而是美国国立癌症研究所的 CISNET 模型：研究者把筛查史、腺瘤进展速度与分期别生存率放进同一个模拟框架，推算从 45 岁开始每十年一次结肠镜，相比 50 岁开始，每一千名平均风险者大约多获得一百四十个生命年，减少十余例肠癌死亡，代价是多出上千次结肠镜检查与相应并发症。同一模型还比较了每年一次粪便免疫化学检测与每五年一次 CT 结肠成像，在理想依从性下三者的生命年收益接近，差异主要来自依从性与并发症。美国预防服务工作组在 2021 年把 45 至 49 岁的筛查列为 B 级推荐，等于承认净获益为中等。年轻组的腺瘤检出率低于六十岁以上人群，检查相关的出血与穿孔也更少，这是收益一侧的重要背景。
为什么重要
结直肠癌的病程给了筛查很大空间：从腺瘤到浸润癌通常要七到十年，一次高质量结肠镜可以把这段窗口清零。但早发肠癌的生物学行为并不相同，右侧比例低，直肠与乙状结肠更多，低分化与印戒细胞比例高，确诊时三期以上更常见，这与该年龄段筛查覆盖率低直接相关。美国 45 至 49 岁人群的筛查参与率长期停在两成左右，指南下调之后，真正被筛到的人仍然是少数，一纸推荐并不会自动变成检查。中国结直肠癌的新发例数已居恶性肿瘤第二位，城市人群发病率仍在上升，50 岁以下的比例从本世纪初的一成升到接近两成。对中国读者更有意义的是分层：2020 年中国结直肠癌筛查指南建议 40 至 74 岁先做风险问卷，高危者行结肠镜，一般风险者每年一次粪便免疫化学检测。问卷把家族史、体重、吸烟、饮酒与既往息肉纳入评分，目的是把有限的内镜资源对准高风险者，而不是让所有人排队做镜检。把起点定在几岁，取决于当地发病率、内镜资源与人群依从性，而不是一句越早越好。在筛查资源有限的地方，把 45 至 49 岁纳入项目意味着挤占 50 岁以上人群的检查名额，优先顺序需要明说。
证据与边界
这条推荐有一处明显缺口：没有任何随机试验直接比较 45 岁与 50 岁起始的结局，CISNET 的结论建立在把 50 岁以上筛查效果外推到更年轻人群的假设上。年轻人群腺瘤检出率低，意味着同样一次结肠镜的绝对收益更小，而终身可能接受的检查次数更多，累积的穿孔、出血与麻醉风险也更高。模型对腺瘤进展速度的假设极其敏感，如果年轻人群的病变进展更慢，过度诊断的比例会上升，收益则被高估；如果进展更快，十年一次的间隔又可能太长。另一个边界是适用定义：45 岁只适用于无症状、无家族史、无炎症性肠病与遗传性综合征的平均风险者。有一名一级亲属在 60 岁前确诊的人，通常要从比其发病年龄早十年开始，林奇综合征携带者还要更早到二十几岁。是否下移、下移到几岁，应当与消化科医生讨论。模型还假设参加者会按计划完成随访，真实项目里失访与延迟复查的比例可达两成，这部分收益在推算中往往被高估。出现便血、排便习惯改变或不明原因贫血时不要等筛查，直接就医。