研究说了什么
多病共存的整合照护，通常包含几个成分：一位照护协调员、定期的综合评估、以患者为优先的目标设定、用药复核、自我管理支持，以及跨专科的沟通。随机试验的结果参差不齐。有的项目显著减少了住院，改善了生活质量；有的则在主要终点上完全阴性。一项纳入多病共存老年人的大型试验，把强化照护管理与常规全科照护比较，经过一年多随访，生活质量、疾病负担与死亡率都没有显著差异，作者认为干预的强度不足以改变复杂的临床路径。另一项以抑郁与糖尿病、冠心病共病者为对象的协作照护试验，则在抑郁症状与部分代谢指标上取得了改善。把这些结果放在一起看，整合照护更容易改善过程指标与患者体验，难以撼动住院与死亡这类硬终点。过程指标包括用药是否合理、转诊衔接与患者对计划的知晓度，这些本身也有价值。值得注意的是，过程指标的改善并不总能转化为硬终点，患者感觉自己被照顾得更好，与住院次数减少是两件事。这些指标本身也值得关注，但不能替代硬终点。
为什么重要
单病种指南在多病共存的人身上会互相冲突：降压要严，但肾功能差的人不能太严；控糖要严，但衰弱老人低血糖风险高；抗凝能防卒中，但跌倒风险增加。把每种病的指南叠加起来，患者可能每天吃十几种药，而获益并不确定。整合照护的价值，首先在于把目标从指标达标改成患者最在意的东西：能不能自己洗澡、能不能走去买菜、能不能少跑几趟医院。这需要一次诚实的对话，承认某些指标可以放宽，某些治疗可以不做。对系统，支付方式很关键，如果按项目付费，协调员的时间没有对应的报酬，整合就很难持续。对家庭，照护协调员的存在能减少在不同科室之间来回奔波，也能避免重复检查与相互矛盾的处方。对医生，一次综合评估的时间成本很高，但如果能减少一次住院，账就划得来。对支付方，按人头付费与共享节约的安排，能把协调工作的价值内部化。对医院，设立多病共存门诊，比让患者在专科之间奔波更现实。对患者，列出自己最在意的三件事，能让目标设定更具体。这份清单可以带去每一次就诊。
证据与边界
整合照护试验的异质性极大，干预内容、强度、人群与随访时间各不相同，荟萃分析难以给出统一结论。参与者通常经过筛选，排除了认知障碍严重或预期寿命很短的人，最需要整合照护的群体反而研究不足。硬终点需要大样本与长随访，而这类试验往往受经费与时间限制。实施质量是关键变量，同一个方案在不同医院的效果可以差很远，而论文很难完整描述实施过程。另一层困难是定义，多病共存的门槛从两种病到三种病不等，纳入的人群因此不同。相关不等于因果，某些项目效果好，可能源于当地原本的照护碎片化更严重，改善空间更大。对患者，若同时患有三种以上慢病并服用多种药物，可以主动要求一次综合用药复核，把所有专科的处方带到一起；是否减药、如何减，应由医生结合肾功能、跌倒风险与预期寿命判断，不宜自行停用。另一个限制是随访长度，多病共存的结局往往需要三年以上才显现，而多数试验只有十二到十八个月。对证据，阴性结果不等于干预无效，可能只是时间不够，这需要更长的资助周期。